施術の前に カウンセリングシート

あなたのこと

お名前とメールアドレスは必須です。

安全のためにうかがうこと必須

おなかと顎に触れる施術です。それぞれ「いいえ／はい」をお選びください。「はい」の方だけ、内容をご記入ください。

お困りのこと

言い方は気にせず、思ったままで構いません。専門の言葉でなくて大丈夫です。

AGOを知っていただいたきっかけ

これがいちばん助かります。どこでお会いできたかが分かると、同じように困っている方に届けやすくなります。

最後に

症例としての掲載任意

AGOには、まだお見せできる例が多くありません。ご協力いただけると、同じことで困っている方に届きやすくなります。チェックがなくても、施術の内容はまったく変わりません。